Ролята на хирургичното лечение на хиаталните хернии се променя драматично през 90-те години на ХХ век., когато започва извършването на антирефлуксни операции, днес разпространени по целия свят като рутинен метод. Причината за това е нарастващата популярност на миниинвазивната (лапароскопска) хирургия, позволяваща при антирефлуксните операции не толкова промяна на самата хирургична техника, колкото промяна на оперативния достъп. Така, днес все повече хирурзи прибягват към оперативно лечение на гастро-езофагеалната рефлуксна болест (ГЕРБ) и хиаталните хернии с помощта на миниинвазивни техники.

ГЕРБ нерядко се асоциира с наличието на хиатална херния. Макар че всички типове хиатална херния биха могли да обусловят появата на класическите симптоми на рефлукс, най-често срещан е при тип 1 херния, наречен още плъзгаща хиатална херния. Последната се появява тогава, когато гастро-езофагеалното свързване не е фиксирано в коремната кухина от параезофагеалния лигамент (мембрана) и кардията би могла да мигрира надолу-нагоре между задния медиастинум и перитонеалната кухина. Въпреки наличието на малка плъзгаща херния, това невинаги е свързано с нарушена функция на кардията. Колкото по-голяма е хернията, толкова по-голям е рискът от абнормен гастро-езофагеален рефлукс.

Според своята анатомия хиаталните хернии се класифицират в четири основни типа.

Тип 1. Плъзгаща

Тип 2. Параезофагеална

Тип 3. Смесен тип, наличие на елементи на плъзгаща и параезофагеална херния.

Тип 4. Наблюдаваме, когато в гръдния кош има друг коремен орган освен стомах.

Най-честите симптоми на ГЕРБ са:

- дългогодишна анамнеза за парене зад гръдната кост и епигастриума, подобно на свиване или пробождане

- скорошна анамнеза за регургитация – белег за прогресия на заболяването, особено неприятен за пациента симптом, понякога затрудняващ лягането по гръб и навеждането, винаги свързан с връщане на смляна храна към устата.

- дисфагия – по-изразена за твърди храни.

- други гастро-интестинални симптоми (изхождащи обичайно от други отдели на стомашно-чревния тракт или от дихателната система) – наричат се екстраезофагеални (супраезофагеални) симптоми.

Физикалният преглед рядко допринася за поставяне на диагнозата ГЕРБ.

 Предоперативната оценка на пациента се извършва за потвърждаване на диагнозата, изключване на друг подлежащ патологичен процес и насочване на хирурга за естеството и размера на предстоящата интервенция.

 Ендоскопия

Важна стъпка при пациентите с ГЕРБ, на които предстои оперативна интервенция. Позволява изключване на друг патологичен процес (особено тумор) и търсене на пептична язва на хранопровода. Увреждането на езофага може да се градира с помощта на скорова система – например скалата на Savary-Miller: 1 = еритем; 2 = линеарна улцерация; 3 = конфлуиращи улцерации; 4 = стриктура. Най-тежкото увреждане на хранопровода е т.нар. Баретов езофагит (езофагит на Barrett).

Езофагография

Дава ценна информация при планиране на оперативна интервенция и при лош отговор към консервативното лечение. Често по време на изследването се наблюдава спонтанен рефлукс.

Симптоми на рефлукс някога през живота са имали повечето хора.

Важни за лечението на ГЕРБ са промените в начина на живот (спиране на тютюнопушенето, намаляване на приема на кофеин и избягване на приема на големи количества храна преди лягане, повдигане на главата).

 Консервативно лечение

1. Оценка на пациента – наличие на анемия

2. Антиациди

3. Средства, стимулиращи мотилитета

4. Н2-блокери

5. Блокери на протонната помпа

6. Промяна в начина на живот – описана по-горе, с недоказан ефект в дългсрочен план.

Блокаторите на протонната помпа се смятат за най-ефективните средства за потискане на стомашната киселинност, ефектът им се появява след около 4-дневно лечение и персистира около 4-5 дни след спирането му. Относително скъпи, но с добра поносимост, те са значително по-ефективни от Н2-блокерите. Странични ефекти – главоболие, болки в корема, диария. Продължителното лечение с тези медикаменти се смята за безопасно, но може да се свързва и с поява на полипи на стомаха (хиперпластични полипи, които не представляват преканцероза).

Хирургично лечение

Въвеждането на блокерите на протонната помпа в клиничната практика до известна степен промени показанията за хирургично лечение на ГЕРБ.

Показани за оперативно лечение са лицата с тежки увреждания на езофага (язва, стриктура, Баретов езофагит) и непълно обратно развитие или рецидив  на симптомите на фона на медикаментозно лечение, тези с голяма давност на оплакванията или персистиране на последните в млада възраст. Описаните групи болни са показани по-скоро за оперативно, отколкото за консервативно лечение.

Показани за оперативно лечение са пациентите, които не дават отговор на медикаментозната терапия, особено имайки предвид факта, че днес разполагаме с минимално инвазивни техники, чиято цена е значително по-ниска. Имайки предвид цената на лечението с блокери на протонната помпа и тази на оперативното лечение и успеха от двата подхода, времето, за което консервативното лечение става по-скъпо от интервенционалното, е 10 г.  Тези изчисления са направени на базата на прием на най-ниските дози от медикаментите. Така, при очаквана продължителност на живота над 10 г. и необходимост от дожитовно лечение във връзка с анатомичен дефект на ДЕС, оперативното лечение е средство на избор.

                                                                                                           Д-р Росен Тушев